診断書及び証明書等について｜ご来院の方へ

診断書及び証明書等について

診断書及び証明書等の書類受付は1号館1階初診・再診受付にて行います。なお、ご精算は申込時にお願いいたします。

お申し込み方法

申込者	ご用意いただくもの
患者さんご本人（18歳未満の保護者含む）	・申込書類（証明する用紙・診断書等）・診察券
患者さんのご家族	・申込書類（証明する用紙・診断書等）・患者さんの診察券（ない場合は不要）・委任状（下記よりダウンロードしてください）・ご家族の顔写真付き身分証明書
患者さんの成年後見人	・申込書類（証明する用紙・診断書等）・患者さんの診察券（ない場合は不要）・成年後見人の顔写真付き身分証明書・成年後見人登記事項証明書（発行から3か月以内のもの）
上記以外の代理人	・申込書類（証明する用紙・診断書等）・委任状（下記よりダウンロードしてください）・代理人の顔写真付き身分証明書

委任状の提出が不要な場合

次の場合に限り、それが証明できる書類の提示があれば委任状の提出は必要ありません。

　１．お亡くなりになられた方（患者さん）の法定相続人
　２．患者さんの成年後見人

委任状（PDF 376.81 KB）

注意事項

書類作成には10日間から14日間程度必要となります。但し、書類の内容によっては異なる場合がありますのでご了承ください。
書類が出来上がり次第、当院よりご連絡させていただきます。
お受け取りの際は、診断書・証明書申込書患者さん控えをご持参ください。
患者さん本人以外のお受け取りの場合は、委任状と身分証明書が必要となります。
傷病手当支給申請書は、健康保険証の確認が必要ですのでご持参ください。

書類受付（申込・受取）時間

平日・土曜　8:30～16:30（日曜・祝日を除く）