カマチグループ 東京品川病院

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健診・人間ドック

健康診断予約申込フォーム

各種健康診断のお申し込みをお受けしています。必要事項をご入力の上、送信ください。
折り返し、予約センターよりお電話(またはメール)にてご連絡させていただきます。

※このお申し込みにより予約が確定されるものではありません。
※ご希望日から2週間以内のご予約は承ることができない場合がございますので、ご了承願います。

なお必須のあるものは必須項目となります。

(注)全国健康保険組合(協会けんぽ)ご加入者様(被保険者)健康診断ご利用の際は、
毎月1~20日までのお日付でのご受診となります。

男性日 月・水・金曜日
女性日 火・木曜日
※女性専用日ですが、診察担当医は男性の場合もございますので予めご了承ください。
男女混合日 第2木曜日・土曜日

※土曜日:2021年4月より医師の結果説明面談及び、子宮がん検査は第2・第4土曜日は実施しておりません。

受診希望日必須
第1希望日
第2希望日
第3希望日
お名前必須

※保険証に合わせた表記で入力してください

フリガナ必須
性別必須
生年月日必須
西暦
保険証必須
保険者番号
健康保険組合名
記号
番号
資格取得日
区分
メールアドレス必須

※迷惑メール対策等で、ドメイン指定受信を設定されている場合にメールが正しく届かないことがございます。以下のドメインを受信できるように設定してください。
「@tokyo-shinagawa.jp」

メールアドレス
(確認)必須
住所必須
郵便番号
都道府県
市区町村
番地・建物名
電話番号必須

昼間に連絡がとれる番号をご入力ください。

健康診断受診歴
(当院にて)必須
基本コース必須

※ご加入の健保様によって名称が、異なる場合があります。

差額料金発生する場合あり

食物アレルギー有無必須

人間ドック受診予定の方お食事のご提供があります。

アレルギーの種類
オプション検査

▼予約制オプション

▼当日追加可能オプション

ご意見・ご要望

ご意見・ご要望等がございましたら、ご記入ください。

個人情報のお取扱いにつきまして「個人情報保護方針」に同意いただいたうえで、下記ボタンより送信ください。