第1希望日

第2希望日

第3希望日

※保険証に合わせた表記で入力してください

• 男性
• 女性

海外在住等で健康保険組合に未加入の方は、
お手数ですが保険証番号～資格取得日まで「0」とご入力。区分は本人を選択してください。

保険者番号

健康保険組合名

記号

番号

資格取得日

区分

選択してください 被保険者（本人） 家族 任意継続

※迷惑メール対策等で、ドメイン指定受信を設定されている場合にメールが正しく届かないことがございます。以下のドメインを受信できるように設定してください。
「@tokyo-shinagawa.jp」

郵便番号

都道府県

都道府県 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県

市区町村

番地･建物名

日中に連絡がとれる番号をご入力ください。

• あり
• なし

※人間ドック・生活習慣病健診の方は基本項目に胃Ｘ線検査(バリウム)が含まれております。胃カメラ(内視鏡)へご変更ご希望の場合は下記「オプション検査」で上部消化管内視鏡検査を選択してください。

※ご加入の健保様によって名称が、異なる場合があります。

• あり
• なし

更衣室の準備が必要な場合がございますので具体的な内容をご入力ください。
例：車椅子を使用している

▼要予約オプション

• 上部消化管内視鏡検査（食道・胃・十二指腸）
• 下部消化管内視鏡検査（大腸）
• 胸部CT検査
• 脳MRI・MRA検査、頸部MRA検査
• 頸動脈超音波検査（頚動脈エコー検査）
• 血圧脈波（ABI/baPWV）検査
• 冠動脈CT検査
• 女性乳腺検査（マンモグラフィー・1方向）
• 女性乳腺検査（マンモグラフィー・2方向）
• 女性乳腺検査（乳腺超音波）
• 女性婦人科検査（婦人科超音波）
• 女性婦人科検査（子宮頸部細胞診）
• 女性婦人科検査（HPV）

▼オプション（当日追加可能）

• 睡眠時無呼吸症候群（SAS）検査
• ヘリコバクター・ピロリ-IgG抗体
• ABC検診（ヘリコバクター・ピロリ-IgG抗体判定、ペプシノゲン）
• 肺腫瘍マーカー（シフラ、ProGRP、SLX）
• 膵腫瘍マーカー（CA19-9、アポリポ蛋白A2アイソフォーム、）
• 消化器系腫瘍マーカー（AFP、CA19-9、SCC）
• 前立腺腫瘍マーカー（PSA）
• 婦人科系腫瘍マーカー（CA125、SCC）
• HA抗体（A型肝炎抗体）
• HBs抗体（Ｂ型肝炎抗体）
• 鉄代謝（血清鉄、不飽和鉄結合能、フェリチン）
• 甲状腺機能（FT3、FT4、TSH）
• アレルギー検査（MAST36）
• 喀痰細胞診
• 骨密度検査
• 認知機能セルフチェッカー

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ご意見・ご要望等がございましたら、ご記入ください。